烟台市医药机构自查自纠退回医保基金1373万元

今年以来，烟台市医保部门通过制定“负面清单”、出台行政指引、组织自查自纠等举措，持续压实定点机构医保基金使用管理主体责任。据了解，1—9月，烟台市医药机构通过自查自纠主动退回医保基金1373万元。

明确“高压线”

定点医药机构是医保基金使用的主体，担负着维护医保基金安全、提高基金使用效能的主体责任。烟台市聚焦基金使用量大、问题频发和新兴监管领域，创新编制《违规使用医保基金负面清单》，做到提醒警示、主动预防。

聚焦住院结算领域。在原有“负面清单”的基础上，重点围绕重症医学、麻醉、肺部肿瘤等专业学科，制定完善《烟台市医疗保障基金监管检查规则和违规使用医保基金负面清单（2.0版）》，明确12大类152项住院结算中常见违规行为定性、违规行为描述、违规依据和违规示例，让定点机构一目了然，主动规避“高压线”。

聚焦门诊就医购药领域。树立靠前监管工作思路，在门诊统筹政策扩面提质中体现监管要求，出台《烟台市医疗保障门诊就医购药违规使用医保基金负面清单》，从实名就医、药品使用、诊疗服务、诊疗资质、财务和进销存管理、欺诈骗保和双通道药店规范管理等方面，列举8大类56项门诊违规行为，配套《常见的物理治疗、中医及民族医治疗技术规范》和《常见康复治疗项目技术规范》，用以指导各区市监管稽核人员现场检查和医药机构规范开展中医物理康复治疗。

聚焦新兴监管领域。针对互联网诊疗、长期护理保险等新兴医保基金监管领域，多部门、多科室联动配合，分别制定出台《互联网诊疗违规使用医保基金负面清单》和《长期护理保险违约行为负面清单》，避免互联网诊疗成为法外之地，维护了广大长护待遇人群的合法权益和长护资金安全。

管理使用有准则

烟台市在山东省率先出台《定点医药机构医疗保障合规建设行政指引》，进一步加强和规范定点医疗机构医保基金管理使用行为。

在制度建设上，定点医疗机构将依照《行政指引》建立完善的医保基金使用内部管理制度、药品“进、销、存”全流程记录和管理制度、财务管理制度和医保政策宣传制度等，并定期开展医保基金使用情况自查自纠。

在政策执行上，要求定点机构严格执行实名制就医、医保支付限定、药品集采、医药价格、数据上传等政策。除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。定点机构应当优化医疗保障结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医疗保障费用直接结算，提供结算单据和相关资料。

在医药服务行为规范上，要求定点医疗机构合理检查、合理用药。定点医疗机构应当优先配备、使用医疗保障目录内药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

自我管理上下功夫

烟台市坚持宽严相济，鼓励定点机构扎实开展自查自纠，营造自律自警的医保基金使用氛围。

开展“同堂培训”，凝聚思想共识。坚持“政策讲透、规则讲懂、规矩喊醒”，多层次、多角度开展医保和定点机构“同堂培训”。开展基金监管相关政策解读，深入剖析讲解医药机构常见违规行为，帮助定点机构全面准确把握医保法规政策，提升自查自纠实效。强化警示教育，通报欺诈骗保典型案例，邀请律师讲解“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，切实提升定点机构思想认识，切实扛牢医保基金使用主体责任。

落实自查责任，推进源头治理。多种形式广泛发动医疗机构对照“负面清单”开展自查自纠，全面排查基金使用各环节的风险隐患。督促定点机构严格对照有关规定，规范自查自纠和处理整改，强化自查问题结果运用。

强化监督督促，确保责任落实。医保部门利用现场检查等时机，对医疗机构自查自纠情况进行抽查复查。对于认真开展自查自纠、自觉改正规范医药服务行为、主动退回违规医保基金的医药机构，可适当减少现场检查频次，依法从轻或者减轻处罚处理。对于自查自纠整改不到位或者屡查屡犯的，将加大现场检查或者大数据筛查的频次和力度，按照法律法规和有关规定，从严从重处罚处理。（隋言衡）